Астанадағы гнатолог: ТМЖБ дисфункциясын диагностикалау және емдеу

Гнатолог дәрігердің міндеттер аясы

Ортопедпен жұмысты бөлу

Ортопед ауыз қуысында көруге және қалпына келтіруге болатын нәрселерге жауап береді: қақпақтар, кірмелер, көпірлер, алынбалы протездер, тістестік биіктігі. Ол тістер мен қызыл иектің жағдайын бағалайды, құрылымды жоспарлайды және оны орнатады. Гнатолог тереңірек қарайды — буынға, бұлшықеттерге және жақтың қозғалыс траекториясына. Буын ауырса немесе шайнау кезінде шырт етсе, мұны тек ортопедиямен шешу мүмкін емес. Алдымен себебі анықталады: тістердің бұзылған жанасуы, бұлшықеттердің спазмы, буын дискісінің жылжуы. Содан кейін шина, каппа, ортодонтия немесе окклюзияны түзету қажет пе екені шешіледі. Ортопед себебі анық болғанда және тістерді қалпына келтіру қажет болғанда қосылады. Кейде екі дәрігер бірге жұмыс істейді: гнатолог буын мен бұлшықеттерді жаңа тістестік биіктігіне дайындайды, ортопед құрылымды жасайды. Шекара сұрақ бойынша өтеді: мәселе тістерде ме әлде олардың қалай жабылып, қозғалатынында ма. Клиникалық көрініске байланысты және қарау мен диагностикадан кейін дәрігер шешеді.

Гнатологқа қашан жіберіледі

Гнатологқа жіберу шағымдар стоматологиялық аурудың әдеттегі көрінісіне сыймағанда пайда болады. Адам буын шырт ететінін, құлақ аймағында ауыратынын, ауызды ашу қиын екенін, таңертең жақ қысылатынын айтады. Немесе ортопед тістестіктің тұрақсыз екенін, ал себебі бір бұзылған тісте емес екенін көреді. Сонда буын мен бұлшықеттерге көзқарас қажет. Керісінше де болады: пациент жылдар бойы тістерін емдейді, бірақ ауырсыну басылмайды, себебі көзі басқа жерде. Гнатолог ортопедті алмастырмайды және кариесті емдемейді. Ол функцияны зерттейді. Қараудан кейін мәселе буында немесе бұлшықеттерде екені түсінікті болса, одан әрі емдеу осыны ескере отырып құрылады. Себебі тістерде болса, жұмысты ортопед жалғастырады. Дәрігер шешеді, ал шешім қарауға, суреттерге және функционалдық сынақтарға сүйенеді.

Конустық-сәулелік томография нені көрсетеді

Конустық-сәулелік томография буынның сүйек құрылымдарының көлемдік бейнесін береді. Дәрігер буын басының пішінін, буын саңылауының енін, кортикальды пластинканың жағдайын, дегенеративті өзгерістердің белгілерін көреді. Сурет әдеттегі окклюзия қалпында, кейде бастың экскурсиясын бағалау үшін ауыз ашық күйде жасалады. Диск мұндай бейнеде көрінбейді: шеміршек тіні бейнеленбейді. Сондықтан бір томография бойынша дискінің қалпы туралы қорытынды жасауға болмайды. Әдіс басқа сұраққа жауап береді — сүйек өзгерістері бар ма және олар қаншалықты айқын. Сәулелік жүктеме спиральды томографияға қарағанда төмен, бірақ зерттеу көрсетілімдер бойынша тағайындалады, бәріне бірдей емес. Сипаттаманы рентгенолог жасайды, емдеуші дәрігер клиникамен салыстырады. Шағымдар мен сурет арасындағы алшақтық сирек емес: шырт ету таза томограммада болады, ал айқын өзгерістер ауырсынусыз болады. Нақты жағдайда томография қажет пе әлде қарау жеткілікті ме, оны дәрігер шешеді.

Аксиография және электромиография: әдістердің міндеттері

Диагностика әдістерін салыстыру

Шырт ету мен сықырлау — бір нәрсе ме?

Жоқ, бұл екі түрлі құбылыс, оларды құлақпен және сезіммен ажыратады. Шырт ету — қысқа, жалғыз, көбіне ауыздың белгілі бір ашылу енінде естіледі. Ол буын басы кедергіден өткенде пайда болады: ығысқан диск, бұлшықет спазмы, біркелкі еместік. Қытырлау, немесе крепитация, — көптік, кедір-бұдыр, екі кедір-бұдыр беттің бір-біріне үйкелуі сияқты. Мұндай дыбыс көбіне буын беттері тегістігін жоғалтқанын білдіреді. Кейде адам оны «сықырлау», «шатырлау», «құлақта шырт ету» деп сипаттайды. Сөздер әртүрлі, бірақ мәні бір: буындағы қозғалыс біркелкі болудан қалды. Дәрігер дыбыстың қай сәтте пайда болатынын, әңгімелесушінің оны еститінін, ауырсыну бар-жоғын нақтылайды. Осыған байланысты әрі қарай қайда қарау керектігі анықталады. Бір буын жылдар бойы шырт етіп, мазаламауы мүмкін, ал бірнеше апта ішінде ауырсынулы күйге өтуі мүмкін.

Буындағы дыбыстардың ықтимал себептері

Жақтағы дыбыс тексеруді қажет ететін кезде

Егер шырт ету бар болып, ауырсыну, ісіну және қозғалыс шектелуі болмаса, бақылауға жол беріледі. Тексеру дыбысқа басқа белгілер қосылғанда қажет. Шайнау және есінеу кезінде құлақ, бет немесе самай аймағындағы ауырсыну. Ауыздың ашылуының шектелуі: кең ашу мүмкін болмайды немесе, керісінше, ауыз қысылып қалады. Асимметрия: ашқанда жақ бір жаққа кетеді. Бастың ауыруы, құлақтағы шу және бітелу, ЛОР жағынан себепсіз. Тістестіктің өзгеруі, тозған тістер, тіл мен бетте қысу іздері. Жарақаттан немесе стоматологиялық араласудан кейін пайда болған қытырлау. Осының бәрі қабылдауға жазылуға себеп. Шешімді дәрігер қабылдайды: кейбір дыбыстар қауіпсіз және емдеуді қажет етпейді, кейбіреуі назарсыз үдеп кететін процесті көрсетеді. Дыбыс бойынша өзін-өзі диагностикалау жұмыс істемейді — ол арқылы бұлшықеттік себепті буындық себептен ажырату мүмкін емес.

Шайнау бұлшықеттерінің кернеуі бас ауыруымен қалай байланысты

Шайнау бұлшықеттері тек төменгі жаққа ғана бекімейді. Самай бұлшықеті бассүйектің бүкіл бүйір бетін алып жатыр, ал оның талшықтары тәж тәрізді өсіндіге түседі. Тістестік немесе буынның орналасуы адамды жақты ыңғайсыз қалыпта ұстауға мәжбүрлегенде, самай бұлшықеті табиғат есептегеннен ұзақ және күштірек жұмыс істейді. Осыдан самайда қысатын ауырсыну, кешке қарай ауырлық, бас қыспақта тұрғандай сезім пайда болады. Пациент мұны «кешке қарай шаршаймын», «түнге қарай басым жарылады» деп сипаттайды және тістермен байланыстырмайды. Байланыс ұзақ шайнаудан кейін, стрестен кейін, жұмыс күнінің соңына қарай ауырсыну күшейетінін бақыласа, байқалады. Кейде бастың жартысы, буын нашар жұмыс істейтін жағында ауырады. Бұл мигрень де, «мойындық» остеохондроз да емес, дегенмен оларды бірінші күдіктенеді. Шешімді дәрігер қабылдайды: қайнар көздің қайда екенін — бұлшықет, буын немесе басқа нәрсе екенін анықтау керек. Тістестік мұнда әрдайым тікелей кінәлі емес, бірақ ол тексерілетін себептер шеңберіне кіреді.

Миофасциальды ауырсыну синдромы және оның көріністері

Мұндай шағымдармен дәрігер не істейді

Біріншісі — әңгімелесу және тексеру. Дәрігер қай жерде ауыратынын, қашан, ненің күшейтетінін, пациент күндіз немесе ұйқыда тістерін қысатынын сұрайды. Содан кейін ауызды ашып-жабуды сұрайды, амплитуданы өлшейді, шырт етулерді тыңдайды, шайнау және самай бұлшықеттерін пальпациялайды, триггерлік нүктелерді іздейді. Бұл қарапайым және ақпаратты бөлік, ол көбіне суреттен көбірек береді. Әрі қарай — буын мен тіс қатарларын мақсатты диагностикалау, ығысу, тозу, тірек тапшылығы бар-жоғын түсіну. Егер көрініс бұлшықеттік болса, жұмыс бұлшықетпен жүргізіледі: гипертонусты түсіреді, түнгі каппа таңдайды, буынды босаңсытады, кейде неврологты қосады. Егер себеп тістестікте болса, жоспарды ортопед немесе ортодонтпен бірге құрады. Бас ауыруы бір манипуляциядан емес, себепті жойғаннан кетеді, ал мерзімі клиникалық көрініске байланысты. Кейде ауырсыну жақпен мүлдем байланысты болмайды — сонда дәрігер бейінді маманға жібереді, және бұл қабылдаудың қалыпты нәтижесі, пациенттен бас тарту емес.

Сплинт дегеніміз не және ол қалай жасалады

Сплинт — тіс қатарына киілетін қатты немесе жартылай қатты қаптама. Ол себебін емдемейді, жоғарғы және төменгі тістер арасында кедергі жасайды. Адам ұйықтап жатқанда жақтарын қысқанда, күш эмальге емес, қаптамаға түседі. Каппа да ұқсас құрылғы, бірақ көбіне тістерді ішінара жабады. Материал клиникалық көрініске қарай таңдалады: айқын тозу кезінде қаттырақ негіз, бұлшықет спазмы кезінде аралас материал қажет. Жасау барысы қалып алудан немесе цифрлық сканерлеуден басталады. Қалыптар гипске құйылады, содан кейін балауыз үлгі жасалады. Үлгі бойынша құрылым престеледі немесе фрезерленеді. Дәрігер окклюзиялық байланыстарды үлгіде және ауыз қуысында тексереді. Орналасу дәлдігі жүктеменің қалай бөлінетінін анықтайды. Егер қаптама тістеуді көтеріп жіберсе, буын жайсыздықпен жауап беруі мүмкін. Сондықтан киіп көру мен түзету пациент құрылыммен ұйықтай бастағанға дейін жасалады. Қанша қабат және қандай қалыңдық таңдау керектігін дәрігер диагностика деректері бойынша шешеді.

Бруксизм кезінде каппаның міндеттері

Сплинт-терапия қалай жүргізіледі

Алдымен дәрігер анамнез жинап, тексеру жүргізеді. Пациент шерту, таңертеңгі жақ қарысуы, бас ауруы қашан пайда болғанын айтады. Содан кейін диагностика қажет: қалып алу, суретке түсіру, кейде жақ қозғалысын жазу. Нәтижелерге қарай дәрігер каппа қажет пе, қандай құрылым болуы керек пе, соны шешеді. Бірінші келу әдетте киіп көру мен реттеуге кетеді. Пациент құрылымды үйде, көбіне ұйықтағанда киеді. Бірнеше аптадан кейін бақылау тексеруі тағайындалады. Онда бетіндегі іздерге қарап, байланыстарды түзетеді, қажет болса кию режимін өзгертеді. Сплинт-терапия қанша уақытқа созылатынын алдын ала айту қиын: ол клиникалық көрініске және бұлшықеттердің жүктемесізденуге қалай жауап беретініне байланысты. Кейде каппаны басқа әдістермен — физиотерапиямен, ортодонтпен жұмыспен — ұштастырады. Егер себебі дұрыс емес тістеуде болса, бір каппа жеткіліксіз. Сонда жоспар кеңейтіледі. Мерзімдер мен әдістерді ұштастыру туралы шешімді дәрігер бақылау тексерулерінен кейін қабылдайды, үлгі бойынша емес.

Тістеу бұзылысы буынға неге әсер етеді

Буын тіс қатарларынан бөлек өмір сүрмейді. Төменгі жақтың қалпын түйісу, тістеу биіктігі және қозғалыс траекториясы анықтайды. Егер тістер жылжыған, тозған немесе жоқ болса, жақ айналма жол іздейді. Ол жанға, алға немесе артқа кетеді, ал буын басы әдеттегі қалпынан шығады. Сонда жүктеме байламдарға, капсулаға және дискіге біркелкі түспейді. Бұл кез келген дұрыс емес тістеу буында ауырсыну тудырады дегенді білдірмейді. Клиникалық көрініске байланысты: күрек тістердің жабылу тереңдігіне, шайнау бұлшықеттерінің жай-күйіне, бруксизмнің бар-жоғына. Бірақ байланыс бар және ол ортодонтиялық емдеу басталғанға дейін тексеріледі. Егер буын әлдеқашан жауап беріп жатса, алдымен асқыну басылады, содан кейін тістер жылжытылады. Әйтпесе брекеттер немесе элайнерлер қабыну аясында окклюзияны өзгертеді, ал буынның реакциясын болжау қиын. Шешімді дәрігер тексеру мен суреттерден кейін қабылдайды.

Пациентті бірлесіп жүргізу кезеңдері

Протездеу кезінде ортопедтің рөлі

Ортопед іске қосылады, егер тістердің бір бөлігі жоғалған немесе қатты бұзылған болса. Қаптамалар, кірмелер және көпір тәрізді құрылымдар тістеу биіктігін өзгертеді. Егер мұны буынды ескермей жасаса, жаңа шамадан тыс жүктеме пайда болуы мүмкін. Сондықтан протездеу кезінде төменгі жақтың қандай қалыпта тістесетіні маңызды. Гнатолог осы қалыпты анықтауға көмектеседі, ортопед оны құрылымға көшіреді. Кейде протездеу ортодонтиялық кезеңнен кейін, кейде оған дейін жүргізіледі. Кезектілік клиникалық көрініске байланысты: қанша тіс жоқ, тістеу биіктігі қандай, дисфункция белгілері бар ма. Әмбебап тәртіп жоқ. Шешім бірлесіп қабылданады және ем барысында өзгеруі мүмкін. Міндет — тістерді ғана қалпына келтіру емес, буынның бейімделген режимдегі жұмысын сақтау.

Жасөспірімдік жастың ерекшеліктері

Жасөспірімде мықты сүйек және буын шұңқыры қалыптасуды жалғастырады, сондықтан қатты алынбайтын құрылымдарды абайлап қолданады. Көбінесе дәрігер тағайындаған режим бойынша киілетін алынбалы шинадан немесе каппадан бастайды. Қаңқа өсуі болжамсыз: бүгін жақ қалпымен өтелетін нәрсе бір жылдан кейін жоспарды қайта қарауды талап етуі мүмкін. Жеке қиындық — мінез-құлық. Жасөспірім кию режимін әрдайым сақтамайды, бұл аппаратты таңдаудан гөрі нәтижеге көбірек әсер етеді. Сондықтан жоспарға бақылау тексерулері мен әдеттермен жұмыс кіреді: үстел басындағы қалып, телефонның орны, шайнау бұлшықеттерінің ұзақ кернеуі. Егер қатар ортодонтиялық ем жүргізілсе, гнатолог пен ортодонт кезеңдерді келіседі, біреуі екіншісіне кедергі жасамауы үшін. Гормоналды қайта құрылу мен жұмсақ тіндердің өсуі де үлес қосады: байламдар серпімдірек, бұлшықеттер жүктемеге басқаша жауап береді. Әдісті дәрігер клиникалық көрініс бойынша таңдайды, бір сурет бойынша емес.

Ересек пациенттерде не ескеріледі

Ересекте буын қалыптасқан, өсу бұзылыстарды өтеуге көмектеспейді. Бірақ көрініс тұрақтырақ: жақтың қалпы мен бұлшықеттердің жағдайы бақылау шегінде болжамды. Көбінесе дисфункцияға басқа факторлар қосылады. Стоматологиялық: тозған тістер, ескі қаптамалар, жоқ тістер, өзгерген тістеу. Стоматологиялық емес: стресс, ұйқы бұзылыстары, әдеттегі кернеу. Ересек әдетте ұзағырақ шыдайды және кеш келеді, шерту мен ауырсыну шайнауға және сөйлеуге кедергі болғанда. Сонда ем буын мен бұлшықеттерді босаңсытудан басталады, қатар тістер мен тістеумен айналысады. Қосымша жағдайлар да кедергі жасайды: дәнекер тінінің аурулары, артриттер, эндокриндік бұзылыстар. Олар жоспарды өзгертіп, басқа мамандардың қатысуын талап етеді. Жас өзі ешбір әдіске тыйым емес. Бірақ бұзылыс неғұрлым ұзақ болса, соғұрлым көп тін тартылады және бастамас бұрын дәл диагностика маңыздырақ. Нақты жағдайда не сәйкес келетінін дәрігер шешеді.

Жас топтары бойынша тәсілдерді салыстыру

Диагностика тексеруден басталады

Кез келген ем диагнозға сүйенеді, ал диагноз — тексеруге. Дәрігер шағымдарды тыңдайды, ауыздың қалай ашылатынын, қозғалыс кезінде жақтың қайда кететінін, шерту немесе сықыр қайда пайда болатынын қарайды. Шайнау бұлшықеттерін сипап тексереді, буын бастарын тексереді, тістеу мен тістердің жағдайын бағалайды. Көбінесе осы кезеңде іздеу бағыты көрінеді. Әрі қарай аспаптық әдістер қосылады: суреттер, аксиография, электромиография, МРТ. Олардың жиынтығы клиникалық көрініске байланысты. Кейде тексеру мен панорамалық сурет жеткілікті, кейде зерттеулер сериясы қажет. Дәрігер шешеді. Өзіңізге сезім бойынша диагноз қою мүмкін емес: самайдағы ауырсыну мен шертудің шығу тегі әртүрлі болуы мүмкін. Сондықтан бірінші қадам — қабылдауға келіп, дәрігерге мазалайтын нәрсені көрсету. Дыбыстар қашан пайда болғаны, оларды не тудыратыны, адам ауыздың ашылу шектеуін қанша уақыттан бері байқайтыны бөлек нақтыланады. Бұрынғы жарақаттар мен әдеттер де маңызды: күндіз тістерді қысу, түнгі қыжылдау, қолға сүйену. Мұның бәрі жалпы көрініске қосылып, дәрігерге қандай зерттеулер шынымен қажет, қайсысын кейінге қалдыруға болатынын таңдауға көмектеседі.

Емдеу жеке түрде таңдалады

Буын дисфункциясы кезінде әмбебап хаттама жоқ. Біреуге шина-терапия көмектеседі, екіншісіне — тістеу коррекциясы, үшіншісіне — бұлшықеттермен және әдеттермен жұмыс. Схема бірнеше бөліктен құралады: буыннан жүктемені алу, жақтың орнын қалыпқа келтіру, бруксизмнен бастап жоқ тістерге дейінгі себептерді жою. Кейде ортодонтия, кейде ортопедия, кейде физиотерапия мен миогимнастика қосылады. Араласу реті мен көлемі клиникалық көрініске байланысты. Біреу емдеуді каппа кезеңінде аяқтайды, біреуіне ұзағырақ жоспар қажет. Дәрігер әр қадамда не және не үшін жасалып жатқанын түсіндіреді және жағдай өзгерсе, схеманы барысында түзетеді. Нақты мерзімді алдын ала атау мүмкін емес: буын араласуға әртүрлі жауап береді. Жоспарға үй бөлігі де кіреді: асқыну кезінде қатты тағамды шектеу, әдеттерді бақылау, бұлшықеттерге арналған жаттығулар. Олар жеке таңдалып, қалай орындау керектігі көрсетіледі. Егер процесте бірдеңе өзгерсе — ауырсыну күшейсе, жаңа шертпек пайда болса, — бұл туралы дәрігерге айтылады және схема қайта қаралады.

Дәрігерлердің бірлескен жұмысы

Дисфункция бір тістің немесе бір бұлшықеттің мәселесі сирек болады. Көбінесе процеске бірнеше маман қатысады. Ортопед тістеу мен конструкцияларға, ортодонт — тістер мен жақтардың орнына, хирург — буын мен сүйек құрылымдарының жағдайына қарайды. Пародонтолог қызыл иек қатысса, оны бағалайды. Терапевт дұрыс емес жанасуды қолдауы мүмкін тістерді емдейді. Мұндай команда нақты жағдайға жиналады, бәріне бірдей тағайындалмайды. Дәрігерлер тексеру мен суреттер деректерін алмасып, бір араласу екіншісіне кедергі жасамауы үшін кезеңдерді келіседі. Пациент кабинеттерді соқыр аралаудың қажеті жоқ: жоспар бірге талқыланады. Егер жағдай қарапайым болса, бір маман жеткілікті. Егер күрделі болса — іргелес мамандар қосылады. Бұл ауыр диагноздың белгісі емес, себепті жіберіп алмаудың тәсілі.