Лечение периодонтита Астана

Где именно возникает воспаление

Зуб устроен слоями. В центре — пульпа, рыхлая ткань с нервами и сосудами. Её окружает дентин, снаружи — эмаль или цемент корня. За верхушкой корня лежит периодонт: тонкая связка из волокон, которая удерживает зуб в костной лунке. Воспаление в каждом слое называется по-своему. Пульпит — процесс внутри пульпы. Периодонтит — за пределами корня, в связке и прилежащей кости. Пародонтит развивается снаружи, в десне и костной ткани вокруг шейки зуба. Точка старта определяет и жалобы, и то, как врач ищет причину. При глубоком кариесе микробы сначала попадают в пульпу. Если процесс не остановить, воспаление выходит через канал корня в периодонт. Один диагноз перетекает в другой, и это влияет на тактику. Отдельно про десну. Её воспаление начинается с налёта у края десны и не связано с каналом зуба. Другой механизм, другая причина, другой профиль лечения. Пародонтолог занимается тканями вокруг зуба, терапевт — верхушкой корня.

Три заболевания — три разных места

Почему пульпит и периодонтит путают

Оба состояния начинаются с кариеса и микробов в зубе. Оба могут болеть. Оба лечит терапевт. Отсюда путаница у пациентов. Но жалобы различаются. При пульпите боль чаще острая, приступообразная, усиливается ночью и от холодного или горячего. Зуб реагирует на температуру даже после того, как раздражитель убран. При периодонтите зуб ноет, кажется выросшим, болит при накусывании. Термические раздражители резкого ответа часто не дают: нерв может быть нежизнеспособен. Ещё одно отличие — в снимке. На рентгене при периодонтите видно расширение периодонтальной щели или затемнение у верхушки корня. При пульпите таких изменений за верхушкой обычно нет. Врач сопоставляет жалобы, осмотр и снимок. Иногда картина смешанная: пульпа погибла, а воспаление уже вышло за корень. Тогда в диагнозе звучат оба слова. Есть и бытовой источник путаницы — похожие названия. «Пульпит», «периодонтит», «пародонтит» различаются парой букв, а означают разное. Пациент слышит «периодонтит» и думает про дёсны. Врач имеет в виду верхушку корня.

Как отличить воспаление десны от воспаления у верхушки корня

Инфекция из канала как основная причина

Микробы попадают в периодонт из корневого канала. Кариозная полость углубляется, защитный слой эмали и дентина разрушается, и содержимое рта получает доступ к пульпе. Пульпа воспаляется, потом погибает. Канал перестаёт быть стерильной полостью — его заполняют распад и бактерии. Через апикальное отверстие, естественный выход канала у верхушки корня, продукты жизнедеятельности микробов выходят в окружающие ткани. Там начинается воспалительная реакция. Организм отвечает защитой: приходит больше крови, работают иммунные клетки, формируется очаг. Такой механизм встречается чаще всего. Реже инфекция проникает в периодонт иначе: через глубокий карман десны, при травме или во время эндодонтического вмешательства, если инструмент или материал вышли за верхушку. Но и тогда первопричина — бактерии, а не сам инструмент. Без микробов стойкого воспаления у верхушки обычно не бывает. Именно поэтому лечение направлено на то, чтобы убрать инфекцию из системы каналов, а не только снять боль.

Другие пути: травма, реставрация, лекарства

Как воспаление идёт от кариеса к верхушке корня

Процесс развивается ступенями. Сначала кариес разрушает эмаль, затем дентин. Когда микробы достигают пульпы, начинается пульпит. Пульпа может болеть, потом погибает — боль стихает, но это не выздоровление. Некротизированные ткани в канале становятся питательной средой. Бактерии размножаются, их токсины и продукты распада продвигаются к верхушке. Через апикальное отверстие они выходят в периодонт. Ткани вокруг корня отвечают воспалением: расширяются сосуды, выходит жидкость, приходят лейкоциты. Если отток есть, процесс идёт вяло и долго остаётся незамеченным. Если оттока нет, давление растёт, появляется боль при накусывании, отёк, иногда температура. Организм пытается отграничить очаг: вокруг него формируется капсула из соединительной ткани. Так появляется гранулема, а из неё при определённых условиях — киста. Скорость и сценарий зависят от клинической картины: от того, насколько широк канал, какова вирулентность микробов и как отвечает иммунитет. Решает врач после осмотра и снимка.

Гранулема и киста: что это и чем отличаются

Диагностика до начала лечения

Сначала нужно понять, что происходит вокруг верхушки корня. Врач опирается на снимок: прицельный или панорамный. На нём видно расширение периодонтальной щели, убыль костной ткани, тень кисты или гранулёмы. Иногда одной проекции мало, тогда делают снимок под другим углом. Дальше проверяют, живой ли зуб: реакция на холод, на перкуссию, на зондирование. Если коронка разрушена, оценивают, можно ли за неё зацепиться. Нужно найти все каналы. В молярах их бывает три, четыре, иногда больше. Пропущенный канал — частая причина, почему воспаление возвращается. Работать вслепую нельзя: без снимка и без понимания анатомии любое вмешательство превращается в угадывание. Отдельно оценивают состояние десны и костной ткани вокруг зуба: глубина карманов, подвижность, кровоточивость. Эти данные не всегда связаны с каналом, но влияют на общий план. Если рядом есть разрушенные зубы или протезы, их тоже осматривают. Иногда причина боли не в том зубе, на который жалуется пациент. План принимает врач по клинической картине.

Этапы обработки и дезинфекции каналов

Временное и постоянное пломбирование каналов

Между визитами канал держат закрытым. Временная пломба не даёт слюне и микробам попасть внутрь. Если зуб болит при накусывании, его стараются не нагружать. Когда жалоб нет и канал сухой, переходят к постоянному пломбированию. Канал заполняют гуттаперчей с силером — пастой, которая герметизирует щели между стенкой и материалом. Пустоты недопустимы: в них остаётся питательная среда для бактерий. Метод выбирают по ситуации. Гуттаперчу вводят одним конусом, либо разогревают и уплотняют с боков, либо заполняют через специальный носитель. Горячая техника даёт более плотное прилегание в искривлённых каналах, но требует навыка. После пломбирования делают контрольный снимок. Если материал вышел за верхушку или не дошёл до неё, решают, нужно ли переделать. Сверху зуб закрывают пломбой или коронкой. До этого момента жевать на нём твёрдое не стоит: стенки могут треснуть.

Когда подключают антибиотики и полоскания

Не каждый периодонтит требует таблеток. Если очаг ограничен каналом, а вокруг нет отёка и температуры, достаточно обработки и пломбирования. Антибиотики нужны при гнойном процессе, когда боль распирает, десна отёчна, поднимается температура, лимфоузлы увеличены. Тогда врач назначает препарат внутрь или делает инъекции в переходную складку. Выбор и дозу определяет врач, самостоятельно принимать антибиотики нельзя: это смазывает картину и мешает оценить динамику. Полоскания — вспомогательная мера. Раствор соды, хлоргексидин, отвар ромашки снимают раздражение слизистой, но внутрь канала не проникают. Они не заменяют обработку и не лечат причину. Нагревающие компрессы при гнойном процессе вредны: они усиливают отёк. Что именно делать, решает врач по клинической картине.

Почему канал может быть запломбирован не полностью

Канал — это узкий изогнутый ход с ответвлениями и перегородками. Часть ответвлений остаётся скрытой за изгибом или за отложениями на стенках, и врач их не видит. Пломбировочный материал может не дойти до верхушки корня или выйти за неё. В первом случае в канале остаётся пустота, где скапливаются бактерии. Во втором — материал раздражает ткани вокруг корня. Причина бывает и в повторном инфицировании: если коронка зуба негерметична, слюна попадает внутрь и запускает новый воспалительный процесс. Иногда канал не удалось пройти на всю длину из-за сильного искривления или обызвествления. В таких случаях решает врач: можно ли пройти его заново или нужен другой подход. Бывает, что после первого лечения проходит несколько лет, и проблема возвращается. Это не всегда ошибка стоматолога — анатомия зуба бывает сложной, а диагностика не всегда показывает все детали.

Признаки, при которых нужно перелечивание

Резекция верхушки корня и удаление зуба

Депофорез как дополнительная обработка

Депофорез — это обработка каналов слабым электрическим током с лекарственным раствором. Его применяют как дополнение к механической и медикаментозной обработке, когда канал сложно пройти полностью или есть ответвления. Метод не заменяет основное лечение и не гарантирует результат. Врач может предложить его в отдельных случаях, но решение зависит от клинической картины. Депофорез не проводят при наличии кардиостимулятора, при беременности и некоторых других состояниях. Эффективность метода обсуждается в профессиональной литературе, и единого мнения о нём нет. Если врач рекомендует депофорез, стоит обсудить с ним все за и против. Иногда без него можно обойтись, а иногда он становится вспомогательным этапом. Главное — не откладывать визит, если зуб беспокоит.

Чем молочный зуб отличается от постоянного

Молочный зуб меньше по размеру, а стенки его корней тоньше. Каналы шире, но и они быстро сужаются к верхушке, а сам корень рассасывается по мере приближения смены прикуса. Из-за тонких стенок инструмент в канале ведёт себя иначе: малейшее лишнее движение приводит к перфорации или перелому. Воспаление у верхушки молочного зуба быстро переходит на фолликул постоянного, который лежит рядом. У постоянного зуба с несформированным корнем картина обратная: стенки толстые, но верхушка открыта широким раструбом. Пломбировать такой канал обычным способом нельзя, потому что материал выйдет за пределы зуба. Поэтому в детской практике чаще работают с временным заполнением канала и наблюдают за формированием корня. Врач оценивает не только сам очаг, но и то, как он соотносится с зачатком соседнего зуба. От этого зависит, можно ли сохранить зуб или его придётся удалить раньше срока.

Стадия развития корня и близость зачатка

Корень постоянного зуба растёт несколько лет, и его верхушка закрывается постепенно. Пока этот процесс не завершён, канал остаётся открытым в кость, и любая обработка требует осторожности. Раствор для промывания легко выходит за верхушку и раздражает окружающие ткани. Инструмент нельзя продвигать к стенкам, потому что они ещё тонкие и могут треснуть. Отдельная сложность — близость зачатка постоянного зуба к очагу воспаления на молочном. Если процесс затронул фолликул, это меняет план: иногда зуб сохраняют, иногда удаляют, чтобы не повредить растущий. Решает врач по снимку, где видно и стадию корня, и положение зачатка. Возраст ребёнка тоже учитывают, но сам по себе он не определяет тактику. Один и тот же диагноз у детей разного возраста лечат по-разному. Зависит от клинической картины и того, насколько далеко зашёл процесс.

Когда молочный зуб сохраняют до смены

Что решает детский врач

Детский врач смотрит на зуб не изолированно, а в контексте всего прикуса. Он сопоставляет снимок, возраст и стадию формирования корня, состояние зачатка и поведение ребёнка на приёме. От этого зависит, лечить канал или удалять. Иногда очаг у верхушки молочного зуба затихает сам, и тогда достаточно наблюдения с контрольными снимками. В других случаях промедление вредит зачатку, и зуб убирают раньше срока. Родителям важно понимать: решение здесь не шаблонное, его принимают по конкретной картине. Один ребёнок спокойно переносит лечение в несколько визитов, другому нужен другой темп. Врач объясняет, что происходит с зубом сейчас и что будет с постоянным. Если случай сложный, подключают смежных специалистов. Тактика меняется по ходу: то, что выглядело как сохранение зуба, по новому снимку может стать поводом для удаления. И наоборот.

Причина почти всегда в канале

Периодонтит — это воспаление тканей вокруг верхушки корня. Чаще всего оно развивается из-за бактерий, оставшихся в канале. Канал может быть не пройден до конца, плохо запломбирован или иметь ответвления, которых не видно на снимке. Иногда он повреждён при предыдущем лечении. Реже причина не в канале: травма зуба, перегрузка при смыкании, глубокий карман рядом с корнем. Но и тогда канал проверяют первым. Пока инфекция внутри сохраняется, воспаление вокруг верхушки не стихает. Поэтому лечение почти всегда начинается с перелечивания каналов, а не с разреза десны. Бывает, что канал запломбирован плотно и герметично, а очаг остаётся. Тогда причину ищут дальше: трещина корня, киста, связь с гайморовой пазухой. Решает врач по снимкам и по тому, как зуб отвечает на лечение.

Диагноз без снимка не ставят

По одним жалобам отличить периодонтит от пульпита или пародонтита нельзя. Боль может быть слабой или отсутствовать вовсе, а разрушение кости вокруг корня уже идёт. Поэтому нужен снимок. Обычно делают прицельный, иногда — панорамный. Если очаг рядом с пазухой, верхней челюстью или нижнечелюстным каналом, может понадобиться КТ. На снимке видно, насколько расширена периодонтальная щель, есть ли полость в кости, как запломбирован канал. Без снимка не понять, какой зуб болит: боль часто отдаёт в соседний. Не решить и судьбу зуба — спасать его или удалять. Иногда снимок повторяют по ходу лечения, чтобы проверить, как проходит канал и где стоит пломбировочный материал. Хронический очаг может годами не давать симптомов, и находят его случайно — на снимке перед протезированием или лечением соседнего зуба.

План лечения индивидуален

Единого протокола нет. Всё зависит от клинической картины: размер очага, состояние корня, сколько стенок зуба сохранилось, есть ли трещина. В одном случае канал перелечивают и наблюдают. В другом сначала лечат канал, а потом укрепляют коронку. В третьем канал не пройти — тогда обсуждают резекцию верхушки корня или удаление. Возраст, общее здоровье, приём лекарств тоже учитывают. Решает врач, и решение меняется по ходу: если во время работы канал вскрылся или обнаружилась трещина, план пересматривают. Пациенту стоит понимать: наблюдение после лечения — часть плана, а не отдельный визит. Очаг в кости заживает медленно, и контрольный снимок делают не сразу. Если зуб не беспокоит, это не значит, что процесс завершён. Иногда нужно несколько контрольных осмотров, прежде чем ставить коронку или пломбу окончательно.

Профилактика проще лечения

Периодонтит чаще развивается там, где уже было вмешательство в зуб. Поэтому главное — не доводить до глубокого кариеса. На ранней стадии его лечат просто, а когда он доходит до пульпы, канал становится делом почти решённым. Дальше всё зависит от того, насколько качественно он пролечен. Гигиена снижает риск: налёт и камень поддерживают воспаление десны, а оно рядом с корнем мешает заживлению. Регулярные осмотры помогают поймать очаг, пока он небольшой. Если зуб уже лечен, стоит проверять его состояние на снимке — не постоянно, а по назначению врача. Беречь зубы от перегрузки тоже разумно: скрип во сне, привычка грызть твёрдое, отсутствие соседних зубов дают лишнюю нагрузку на корень. Травму зуба лучше показать врачу сразу, даже если он не болит. Чем раньше найден очаг, тем проще с ним работать.